Actualmente la
migraña se considera un trastorno neurológico primario del cerebro, en el que,
episódicamente, una depresión cortical propagando (CSD), provoca el aura y la
activación del sistema. Esta teoría neural ha desbancado la antigua hipótesis
de un trastorno primario neurovascular, aunque que es bien reconocido que la
fase de cefalea propiamente dicha coincide con la dilatación de los vasos
sanguíneos craneales.
Durante la
década de 1940, el neurólogo Lashley estudió la velocidad de propagación de su propia aura visual y postuló que se debía tratar de un fenómeno con propagación cortica. Posteriormente, el fisiólogo Leão provocó en córtex cerebral de ratas una depresión de la actividad cortical que se
propagaba de forma gradual al córtex adyacente a una velocidad de 3-4 mm / min,
sugiriendo la relación entre CSD y aura.
La CSD es una
onda de despolarización auto-propagando de neuronas y glía que progresa
lentamente a través del córtex, asociada a una depresión de la actividad
eléctrica neuronal con pérdida transitoria de gradientes iónicos de membrana, con salida masiva de K + en el espacio extracelular y entrada de Ca2
+ en las neuronas provocando la liberación de neurotransmisores.
Hay varias
aproximaciones experimentales que apoyan la presencia de CSD tanto en modelos animales como en humanos, y que éste es el fenómeno subyacente al aura. Utilizando técnicas de neuroimagen funcionales en pacientes capaces de
provocarse ataques de migraña, se demostró que un acontecimiento
electrofisiológico como la CSD genera el aura en el córtex humano.
Se ha propuesto que la CSD también se podría dar en pacientes con MO y causar
cefalea sin aura previa, posiblemente originada en áreas 'silenciosas' del
córtex cerebral.
El TGVS se compone de los vasos sanguíneos de las meninges y de la superficie cortical que están inervados por fibras sensoriales nociceptivas aferentes de la división oftálmica del nervio trigémino, que se proyecta en el núcleo caudado trigeminal (TNC) del tronco del encéfalo el cual, a su vez, se proyecta en los centros del dolor.
El TGVS se compone de los vasos sanguíneos de las meninges y de la superficie cortical que están inervados por fibras sensoriales nociceptivas aferentes de la división oftálmica del nervio trigémino, que se proyecta en el núcleo caudado trigeminal (TNC) del tronco del encéfalo el cual, a su vez, se proyecta en los centros del dolor.
Una intensa
actividad neurometabòlica cortical como la provocada por la CSD provoca la liberación de iones K + y H +, neurotransmisores y metabolitos (ej. óxido
nítrico (NO), adenosina, ácido araquidónico (AA)) en el espacio extracelular y
perivascular provocando hiperemia transitoria y dilatación de los vasos
sanguíneos de la pía y la dura mater.
En cambio, el
tronco del encéfalo podría ser el 'generador de migraña' y su activación sería la responsable del dolor. Una depresión cortical que activaría
de forma diferencial córtex y tronco del encéfalo podría explicar los casos de
MA sin cefalea y los casos de MO sin aura.
Los impulsos que llegan al TNC se transmiten a estructuras cerebrales
implicadas en la transmisión y procesamiento del dolor. Las estructuras cerebrales
involucradas en la percepción del dolor incluyen varios núcleos talámicos y un
área de la sustancia gris periacueductal (PAG). La PAG está implicada en el
dolor craniovascular no sólo a través de las proyecciones ascendentes del tálamo, sino también mediante vías descendientes moduladoras (mayoritariamente inhibidoras) de información
aferente nociceptiva.
La activación del TGVS también provoca la liberación de neuropéptidos
vasoactivos como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP),
sustancia P (SP) o neurokinina A (NKA), contenidos en las terminales periféricas. Estos neuropètids, sobre todo el CGRP, producen la inflamación neurogénica:
vasodilatación de las meninges, extravasación de plasma y desgranulació de
mastocitos con la consecuente secreción de sustancias proinflamatorias.
La activación
del nervio trigémino también produce la vasodilatación de los vasos sanguíneos
de las meninges a través de la activación del reflejo parasimpático a nivel del
núcleo salivar superior (SSN) y eferentes parasimpáticos vía ganglio
esfenopalatino (SPG), donde neuronas postganglionares promueven el aumento de
flujo a la dura mater mediante la liberación de péptido intestinal vasoactivo (VIP),
óxido nítrico (NO).
La
vasodilatación neurogénica estimula aún más los nociceptores aferentes y contribuye al dolor. Con la activación de los nociceptores de las meninges,
estos se vuelven hiperreactius, y se produce una sensibilización periférica, es
decir, aumenta la actividad aferente en respuesta a un estímulo no cambiante,
como el de la fluctuación de la presión intracraneal, también inocua, con el
resultado de la característica palpitante del dolor migrañoso.
La activación sostenida de nociceptores sensibilizados acaba llevando finalmente a la activación y subsiguiente sensibilización de neuronas centrales trigeminales de segundo orden, que procesan las señales sensoriales que se originan no sólo a la dura, sino también en la piel periorbital, dando como resultado un incremento de la respuesta a cambios leves de la presión intracraneal y también a estimulaciones inocuas de la piel. Esta sensibilización central que se da en muchos pacientes durante la migraña se manifiesta como alodinia cutánea, es decir, sensación de dolor en respuesta a estímulos táctiles normalmente no dolorosos