Orlistat
Es un
inhibidor potente y selectivo de las lipasas gástrica y pancreática, que son
las principales encargadas de la digestión de las grasas. Proviene del
Streptomyces toxytricini y realiza su acción a la luz gástrica y del intestino
delgado, con la unión de forma covalente a los residuos de serina en el sitio
activo de las lipasas.
Así, se
evita la hidrólisis de los triglicéridos (presentes en dietas ricas en grasas) en ácidos grasos libres absorbibles y monoglicéridos, y los
triglicéridos que no se digieren se eliminan por la femta.14 La absorción del
orlistat es mínima (biodisponibilidad inferior al 1%), casi no se metaboliza y se elimina
mayoritariamente de forma inalterada por la femta. A causa de su limitada absorción, el orlistat presenta escasas manifestaciones sistémicas.
Eficacia terapéutica
La
eficacia del orlistat en personas obesas ha sido evaluada en numerosos ensayos
clínicos aleatorizados, multicéntricos y comparativos con placebo. Algunos de
los efectos farmacológicos del orlistat observados en los estudios son:
•
Disminución de la absorción de grasas (dosis-dependiente), aproximadamente del
30% de las grasas de la dieta.
•
Disminución de la media de los niveles plasmáticos de leptina (hormona con
efectos hipotalámicos reguladores de la ingesta de alimentos y el gasto
de energía).
de energía).
•
Disminución de la absorción de vitaminas liposolubles y los betacarotenos.
•
Ausencia de efectos sobre los niveles plasmáticos de las hormonas tiroideas, de
las catecolaminas y sobre el factor de crecimiento de tipo insulínico.
En un
metanálisis reciente que incluyó 29 ensayos clínicos aleatorizados, doble
ciego, comparativos con placebo, que evaluaban la eficacia del orlistat, junto
con la dieta, en personas obesas, se observar una media de pérdida de peso en
los pacientes tratados con orlistat de 2,9 kg (IC 95% 2,3-3,5 kg) en el año de tratamiento, en comparación con el grupo tratado con placebo.
El estudio XENDOS (Xenical in the prevention of
Diabetes in Obese Subjects) es un
ensayo clínico aleatorizado, con doble ciego, de 4 años de duración, en 3305 pacientes
obesos sometidos a cambios en el estilo de vida
y que recibieron orlistat o placebo.
La
incidencia acumulada de diabetes fue menor en el grupo tratado con orlistat que en el grupo tratado con placebo (Reducción de riesgo del 37%),
principalmente a expensas del grupo con intolerancia a la glucosa. También se demostrar
un mantenimiento superior de la pérdida de peso a los 4 años en los pacientes tratados con orlistat, en comparación con
los del grupo tratado con placebo (5,8 kg frente a 3 kg, p <0,001). Más de
la mitad de los pacientes incluidos en el ensayo abandonaron el estudio.
En
pacientes diabéticos de tipo 2 se han realizado diversos ensayos clínicos aleatorizados,
doble ciego, comparativos con placebo, multicéntricos, que incluyen más de 150
pacientes, que evalúan la eficacia del orlistat durante un periodo de entre 24 y 52 semanas. Los pacientes tratados con
orlistat tuvieron una pérdida de peso promedio de entre 3,9 y 6,2 kg, que fue
superior a la del grupo placebo (1,3 a 4,3 kg, p <0,005).
La proporción
de pacientes tratados con orlistat que presentar una pérdida de peso 5% o 10%
en iniciar el tratamiento, también fue superior que en el grupo tratado con placebo (p <0,01 y p <0,05, respectivamente). Los pacientes
tratados con orlistat fueron tener un mejor control de la glicemia que los del
grupo tratado con placebo (niveles de HBA1c y de glicemia en ayunas y
postprandial).
Esto
permitió disminuir la dosis los fármacos hipoglucemiantes utilizados (insulina,
sulfonilurea y metformina) en el grupo tratado con orlistat, o incluso
retirarlos. También se observó una disminución del colesterol total y los
niveles de colesterol LDL. Las cifras de presión arterial no se modificaron, en comparación con las basales, en ambos grupos de tratamiento.
Seguridad
Los
efectos adversos más frecuentemente descritos para el orlistat son
gastrointestinales, derivados de su mecanismo de acción, e incluyen
flatulencia, gases emisión fecal, deposiciones grasas, aumento del número de deposiciones, urgencia e incontinencia fecal. Su intensidad suele ser
leve-moderada, y generalmente mejoran en las primeras semanas del tratamiento.
Su incidencia
está relacionada con el contenido en grasas de la dieta. A pesar de ser muy frecuentes, no suelen ser causa de abandono del
tratamiento. El orlistat puede disminuir la absorción de las vitaminas
liposolubles (A, D, E y K), aunque no se ha observado disminución en los
niveles plasmáticos.
En
pacientes diabéticos de tipo 2, el orlistat se ha asociado a una mayor
incidencia de hipoglucemia, en comparación con el placebo. Hay que recordar que
en veces puede ser necesario reducir las dosis de hipoglucemiantes en los pacientes que reciben orlistat.
Interacciones
farmacológicas
Algunos
estudios en voluntarios sanos han demostrado que el orlistat no altera la
farmacocinética de digoxina, antidiabéticos orales, estatinas, antagonistas de
los receptores de la angiotensina, fenitoína ni antidepressius. En cambio, el orlistat puede disminuir la absorción de amiodarona (Aproximadamente un 25%) 19 y los niveles de
ciclosporina, (aproximadamente un 30%),
20 por lo que se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos de
estos fármacos, aunque se desconoce la relevancia clínica de esta interacción.
La
biodisponibilidad de los contraceptivos orales en las mujeres que reciben el
orlistat y que tienen diarreas importantes puede estar disminuida con el aumento consiguiente de riesgo de embarazo. También se recomienda hacer control del INR (InternationalNormalized Ratio) de los
pacientes tratados con anticoagulantes orales.
Varios
estudios farmacoeconómicos, la mayoría realizados por autores de países
europeos y que han analizado perspectivas diferentes (que van desde el sistema de salud hasta los propios enfermos), sugieren que el orlistat es un
tratamiento que presenta una buena relación coste-efectividad para los
pacientes obesos con o sin diabetes de tipo 2
Tomado
de Fármacos para el tratamiento de la obesidad de Eva Montané i Esteva