Se
producen cambios importantes, tanto a nivel anatómico debido al ascenso del
diafragma, como a nivel fisiológico por los cambios hormonales y al aumento de
las necesidades metabólicas de la madre.
Las
modificaciones anatómicas del aparato respiratorio incluyen las de los
volúmenes pulmonares y la mecánica toracoabdominal. Los volúmenes y capacidades
pulmonares no se encuentran demasiado afectados. El crecimiento del útero
desplaza el diafragma hacia arriba ensanchando las costillas inferiores y aumentando el diámetro transversal del tórax. El ascenso del
diafragma provoca una reducción de la capacidad residual funcional (CRF) entre
un 20 - 30% debido a la disminución de volumen de reserva espiratorio (VRE) y
del volumen residual (VR). Es tan importante la reducción del volumen residual que a veces se acerca mucho al volumen de cierre de la pequeña
vía, y en ocasiones, se igualan, cuando esto ocurre se produce un incremento
del shunt y disminuye aún más la tolerancia a la hipoxia.
Esto se
manifiesta especialmente cuando se dan enfermedades pulmonares preexistentes, tabaquismo, posición de litotomía, en decúbito
supino, en un 30 - 50% de gestantes, la CRF es inferior al volumen de cierre.
La
capacidad vital no se altera, porque la disminución de la reserva espiratoria
se encuentra compensada con el aumento del volumen corriente y el incremento de
los diámetros torácicos. La compliance pulmonar no se modifica. Tampoco varía
el espacio muerto.
A
medida que avanza la gestación, predomina la ventilación torácica sobre el abdominal.
El consumo de O2 y la ventilación minuto (Vm) aumentan de forma progresiva
durante la gestación. La ventilación minuto aumenta un 30% desde la 8 ª semana
de gestación por un efecto hormonal: la progesterona produce un aumento de la
sensibilidad del centro respiratorio.
En fases
gestacionales más avanzadas la Vm también aumenta por necesidades metabólicas,
de forma que al final de la gestación puede verse incrementada hasta el 50%. El
incremento de Vm es a expensas del volumen tidal (40%) más que por el aumento de la frecuencia respiratoria
(15%). El dolor de trabajo de parto es un potente estímulo de la ventilación,
que puede llegar a incrementarla hasta un 300%. La Vm aumenta más que el
consumo global de O2, esto explica la habitual sensación de
disnea de las gestantes.
disnea de las gestantes.
El consumo
de O2 aumenta un 20% como consecuencia de las demandas metabólicas del útero,
la placenta y el feto, y las generadas por el aumento del trabajo pulmonar y
cardíaco maternos. Durante el parto, se incrementa un 40% en el primer período
y hasta el 75% en el expulsivo.
El
retorno a la normalidad de la ventilación no es hasta pasadas de 6 a 8 semanas
después del parto.
La
gestante mantiene intercambio de gases adecuados que incluso puede mejorar,
debido a que la distribución ventilación / perfusión es más homogénea gracias
al aumento de flujo sanguíneo en las zonas superiores. La capacidad de difusión
se mantiene normal.
La
ventilación alveolar aumenta notablemente sin variaciones del espacio muerto;
debido a este incremento de la ventilación alveolar (50-70%), la PaO2 está
ligeramente aumentada, la P50 incrementa hasta 30mmHg (valor normal de 26mmHg)
esto hace que la curva de disociación de la hemoglobina se encuentre desplazada hacia la derecha lo que favorece la
liberación tisular y la extracción fetal de O2.
La
PaCO2 suele estar disminuida hasta 32-34 mmHg a partir de la 12 semana de
gestación. El pH se mantiene en valores alrededor de 07:40-07:44. Esta
alcalosis respiratoria es compensada al término de la gestación con un aumento
de la excreción renal de bicarbonatos.
Hay una
disminución de la resistencia de las vías aéreas por la relajación del músculo
liso bronquial, efecto de la progesterona, y las resistencias vasculares
pulmonares están muy disminuidas (30%).
La
mucosa del tracto respiratorio se encuentra edematosa y hipervascularitzada, esto hace que pequeños
traumatismos puedan ocasionar sangrado de la vía aérea. El edema de las mucosas
junto con el edema cefálico, la hipertrofia mamaria y cierto grado de obesidad
dificulta el manejo y el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea;
aumenta el riesgo de IOT difícil.
Tomada
de Maite Ezpeleta Valls. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO. ANESTESIA EN LA GESTANTE PARA CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA