Ya se
ha mencionado que a principios de este siglo, Chevalier-Jackson (1921), fue contraindicar
de forma absoluta el abordaje traqueal a nivel de la membrana cricotiroideo
(coniotomia) como medio de acceso mantenido para ventilación asistida. Sus
indicaciones se basaban en el respeto absoluto del cartílago cricoides como
soporte estructural de la zona más estrecha del eje laringotraqueal.
Las conclusiones de Chevalier Jackson quedan invariables hasta el trabajo de Pierce, el año 1973, que realiza 8 coniotomies en pacientes de cirugía cardiaca para reducir las complicaciones infecciosas de la esternotomia y mediastinitis en alejar la herida de la cirugía cardiaca del acceso traqueal.
Entre
1965 y 1974 Grow y Brantigan, en Denver, presentan 655 coniotomies electivas en pacientes previamente intubados menos de 48 horas. Las ventajas de
la técnica, según estos autores, eran su rapidez, que podía ser realizada por intensivistas, la baja tasa de complicaciones y que la cicatriz quedaba aislada
de el esternotomia. No reportaron ningún caso de estenosis subglótica tardana. Estas afirmaciones diferían de forma clara con las de Chevalier-Jackson ya que las indicaciones eran diferentes: antes por procesos infecciosos y ahora por fracasos respiratorios, control de secreciones y ventilación
mecànica.
Posteriormente,
los trabajos iniciales de Brantigan y Grow fueron duramente criticados por su
mal nivel de seguimiento (telefónico en todos los casos). Sin embargo, hicieron
que durante la década de los 70 y 80 surgieran multitud de estudios en contra
ya favor de esta nueva visión de la coniotomia. Destacan trabajos como los de
Boyd en 1979, Esses en 1987, Cole en 1988 y Kuriloff el 1989.
Los
porcentajes elevados con problemas de voz secundarios a la realización de la coniotomia,
la necesidad de que el tiempo de intubación previo sea bastante reducido para de
evitar la temida estenosis subglótica y la reducción de los casos candidatos a
su realización (niños y adolescentes, mujeres y pacientes con patología
laríngea previa que incluye intubación previa u obstrucción edematosa
secundaria a intubación) han situado a la coniotomia en su papel actual que se
resume en las recomendaciones que
hace Burkey el 1991:
hace Burkey el 1991:
1. La
coniotomia resulta útil en situaciones de emergencia en manos experimentadas. Si no es así, mejor sustituirla por métodos para punción.
2. Como
método de mantenimiento prolongado de la vía aérea puede ser útil en casos de
dificultad anatómica de cara a hacer la traqueotomía o cuando haya bastante interés
en alejar la cicatriz del esternotomia (aunque no está demostrado que la
coniotomia reduzca las complicaciones infecciosas del esternotomia).
3. Está
contraindicada en pacientes con patología aguda laríngea (infección, tumor), cuando
haya intubación endotraqueal previa de 7 días o más, si se descubre obstrucción
aérea al intentar extubar, y en enfermos profesionales de la voz o menores de
18 años.
Tanto
Kuriloff, en 1989, como Burkey, en 1991, recomiendan seguir utilizando la traqueotomía
para el mantenimiento prolongado de la vía aérea y reservar la coniotomia para
casos de emergencia o alteraciones anatómicas que dificulten la realización de traqueotomía
y, en estos últimos casos, pasar, cuando se pueda, a traqueotomía convencional
Tomada
de EDUARD ESTELLER MORÉ. ESTUDIO DE LAS COMPLICACIONES POR
INTUBACIÓN PROLONGADA Y TRAQUEOTOMIA EN ENFERMOS SOMETIDOS A VENTILACIÓN
MECÁNICA