La diabetes y los trastornos depresivos
son enfermedades de elevada prevalencia que conllevan una afectación importante
en la funcionalidad y la calidad de vida de las personas que las sufren. Según
la Organización Mundial de la Salud, en 2004 ambas condiciones se encontraban
entre las principales causas de afectación funcional, medida con años de vida
ajustados por discapacidad, en países desarrollados: los trastornos depresivos eran
la primera, y la diabetes mellitus la octava. Las predicciones para el 2030 sugieren
que el impacto negativo de estos trastornos en los
países más desarrollados continuará aumentando, explicable por varios factores como el progresivo envejecimiento de la población o el incremento de la incidencia de obesidad en el contexto de dietas poco saludables y estilos de vida sedentarios.
países más desarrollados continuará aumentando, explicable por varios factores como el progresivo envejecimiento de la población o el incremento de la incidencia de obesidad en el contexto de dietas poco saludables y estilos de vida sedentarios.
La coexistencia de diabetes y depresión es una realidad clínica que en los
últimos años se ha acompañado de un creciente interés por estudiar aspectos epidemiológicos,
pronósticos y terapéuticos de esta comorbilidad.
Los pacientes con diabetes
muestran un riesgo aumentado de padecer depresión respecto a la población
general. En un meta-análisis clásico de 42 estudios con un tamaño muestral combinada
de 21.351 sujetos se concluyó que este riesgo era el doble. La prevalencia de
depresión en sujetos con diabetes depende de si la evaluación de la sintomatología
se realiza mediante escaleras psicométricas auto-aplicadas o entrevistas
diagnósticas.
Las escalas auto-aplicadas
obtienen cifras más elevadas de depresión dado que evalúan síntomas depresivos
de forma más genérica y no permiten obtener un diagnóstico clínico (p.ej:
depresión mayor) como cuando se administra una entrevista diagnóstica. La prevalencia de depresión en población diabética se establecido del 31% cuando los pacientes se evalúan con escalas
auto-aplicadas y del 11% cuando se obtiene un diagnóstico clínico de depresión
después de administrar una entrevista diagnóstica.
Tanto los pacientes con diabetes
tipo 1 como tipo 2 presentan una elevada prevalencia de depresión, del 21% y 27% respectivamente. Algunos estudios
sugieren que los pacientes con diabetes tipo 2 muestran un riesgo incrementado
de depresión respecto a pacientes con diabetes tipo 1 (3). Las mujeres muestran
cifras más elevadas respecto a los hombres (28% vs 18%), como también sucede en
población general no diabética. Los estudios realizados en poblaciones clínicas
también han mostrado una mayor prevalencia de depresión en pacientes con diabetes respecto a estudios
comunitarios (32% vs 20%), que podría explicarse por una mayor gravedad o una
mayor duración de la enfermedad, variables que se han asociado depresión. De
hecho, existen estudios que han constatado que los sujetos con una intolerancia
glucídica o diabetes no diagnosticada muestran un riesgo de depresión similar a
la población general, y por tanto menor al de los pacientes previamente diagnosticados de diabetes.
Esto hace pensar que la relación
entre síntomas depresivos y diabetes suele aparecer con la instauración de la enfermedad
y / o complicaciones, y no es tan evidente en fases tempranas o preclínicas.
Estudios longitudinales sugieren
que la relación entre diabetes y depresión es bidireccional: los pacientes con diabetes presentan un riesgo incrementado de
desarrollar depresión en la evolución de su enfermedad (6-8) y viceversa, los
pacientes con depresión muestran también un riesgo aumentado de desarrollar
diabetes después del diagnóstico del trastorno depresivo. En un estudio
prospectivo que incluyó sujetos con glucosa normal en ayunas, glucemia basal
alterada en ayunas, diabetes tipo 2 no tratada y diabetes tipo 2 tratada, sólo
el grupo de diabetes tratada mostró un riesgo incrementado de depresión con
respecto a la población con glicemia normal.
La mayoría de estudios realizados
en población clínica han encontrado una relación entre un peor control
metabólico, medido con la hemoglobina glicada, y el diagnóstico de depresión.
La depresión presenta un impacto negativo en el control metabólico tanto en
sujetos con diabetes tipo 1 como tipo 2. Aquellos estudios que han definido los
casos de depresión con entrevistas estructuradas (reflejando un diagnóstico
clínico de depresión) han observado una mayor repercusión negativa en el
control metabólico que no paso otros estudios que han utilizado escalas
auto-aplicadas (las cuales evalúan síntomas depresivos subjetivos pero no un
diagnóstico clínico de depresión).
Algunos estudios sugieren que el
impacto negativo de la depresión en el control metabólico se observa en
pacientes con edades inferiores a los 65 años. También se ha mostrado un riesgo
aumentado de hipoglucemias graves en sujetos con diabetes que presentan
depresión comórbida, aunque otros estudios lo relacionan con ansiedad .
Es lógico pensar que si un
paciente presenta síntomas depresivos es muy probable que pueda existir una
peor adherencia al tratamiento, un menor control del perfil glucémico, y más
dificultades para seguir una dieta o realizar ejercicio físico de forma
regular.
De hecho, los estudios que han
controlado estos factores, han evidenciado una menor adherencia al tratamiento
en sujetos con diabetes y depresión. En n metaanálisis de 47 estudios (17 319
pacientes en total), se concluyó que los pacientes con diabetes y depresión
presentaban, en comparación con los sujetos sin depresión, una peor adherencia
al tratamiento evidenciada por presentar menos visitas de seguimiento, menos
controles de glucemia capilar, una menor complementación dietética, una peor
adherencia al tratamiento farmacológico y realización de menos ejercicio
físico.
Los pacientes con diabetes y
depresión presentan un mayor número de complicaciones micro y macrovasculares,
en comparación con los pacientes diabéticos sin depresión Algunos autores
sugieren que existen diferencias de género en esta asociación, y que los
hombres con depresión serían los que mostrarían un riesgo aumentado de
complicaciones metabólicas.
Un meta-análisis de 5374 sujetosevaluó
la relación entre depresión y diversas complicaciones (retinopatía, nefropatía, neuropatía, disfunción sexual
y complicaciones macrovasculares) en pacientes con diabetes tipo 1 y 2,
demostrando unaasociación significativa entre todas las complicaciones
diabéticas y la depresión. Tanto sujetos con diabetes tipo 1 como tipo 2
mostraron un mayor número de complicaciones metabólicas. El tamaño del efecto
de la relación entre depresión y cada complicación era leve-moderada, siendo
esta relación más clara para la disfunción sexual.
Esto se explica porque la
disfunción sexual que puede sufrir un paciente con diabetes y depresión puede
responder a diferentes etiologías, que pueden coexistir: 1) ser una complicación
de la diabetes por afectación neuropática y / o vascular, 2) asociarse a la propia
depresión, dado que la disminución de la libido y la disfunción sexual son síntomas
depresivos relativamente frecuentes, 3) también puede explicarse por un efecto secundario
del tratamiento antidepresivo en aquellos pacientes que estén recibiendo tratamiento
psicofarmacológico.
Funcionalidad y calidad de vida.
Funcionalidad y calidad de vida.
Algunos trabajos realizados tanto
en población adulta como geriátrica han demostrado una mayor discapacidad funcional en sujetos con depresión y
diabetes. La comorbilidad con depresión también tiene implicaciones en la
productividad laboral de los sujetos con diabetes, dado que un diagnóstico de
depresión se ha asociado a un riesgo tres veces superior de perder más de 7
días laborales en un año.
Otros estudios que han evaluado la
calidad de vida subjetiva utilizando cuestionarios y escalas auto-aplicadas, también han constatado que los
pacientes diabéticos con depresión refieren una peor calidad de vida si los
comparamos con sujetos con diabetes sin depresión.
Mortalidad.
Diferentes estudios
epidemiológicos han observado una mayor mortalidad en pacientes diabéticos con
depresión. En el Pathways Epidemiologic Study, realizado en Estados Unidos, se
siguieron 4.154 pacientes con diabetes tipo 2 durante 3 años y se analizar las
tasas de mortalidad en función del diagnóstico de depresión menor o mayor dependiendo
de si tenían 2-4 (depresión menor) o 5 o más síntomas depresivos (Depresión
mayor) en la evaluación inicial.
A los 3 años la mortalidad en
aquellos que no tenían síntomas depresivos fue del 8.3%, mientras que fue
significativamente mayor tanto en el grupo de depresión menor (13.6%) como en
el de depresión mayor (11.9%). El estilo de vida sedentario era un predictor de mortalidad en este estudio, y aunque en
controlar por este factor la asociación entre depresión y mortalidad disminuyó
ligeramente, persistía una relación significativa. En otra cohorte de 10.025
sujetos del NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, los pacientes con diabetes
y depresión mostraron un riesgo de muerte incrementado en 2.5 veces durante un
periodo de seguimiento de 8 años.
Algunos estudios como el Fremantle
Diabetes Study, realizado en Australia, relacionan la mortalidad aumentada de
los pacientes con depresión con la presencia de complicaciones micro y
macrovasculares. La cardiopatía isquémica, una causa importante de mortalidad
en sujetos con diabetes, es también más frecuente si existe una depresión
comórbida.