Abordaje y tratamiento de la depresión. en un diabetico

Tratamiento psicofarmacológico.

El tratamiento farmacológico de elección en los trastornos depresivos asociados a diabetes son los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) por su buen perfil de tolerabilidad. Por este motivo han sido uno de los antidepresivos más estudiados recientemente en ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo realizados en población diabética. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN), venlafaxina y duloxetina, pueden resultar útiles como segunda opción, aunque actualmente no se disponen de ensayos clínicos aleatorizados en población diabética con depresión.
La duloxetina es un antidepresivo con un potencial interés porque ha demostrado su utilidad en el dolor asociado a neuropatía diabética, y entonces puede considerarse una opción en el paciente deprimido que presenta esta complicación neurológica. Otras opciones farmacológicas incluyen el uso del bupropion, agomelatina o mirtazapina, que mejoran el perfil de tolerabilidad en algunos aspectos como por ejemplo inducir menor disfunción sexual que los ISRS o ISRSN.  No obstante, la mirtazapina puede asociarse al incremento de apetito y peso, lo que puede restringir su uso en determinados pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad. Otros antidepresivos clásicos como los tricíclicos están en desuso porque suelen asociar efectos secundarios que incluyen el empeoramiento del perfil glucídico. Algunos tricíclicos como la amitriptilina se utilizan a dosis bajas como tratamiento de la neuropatía periférica, si bien a estas dosis el efecto antidepresivo no es tan evidente.

No existen muchos ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo, realizados únicamente en población diabética. La mayoría de estos tipos de estudios han evaluado preferentemente los ISRS, hecho explicable por su buen perfil de tolerabilidad, así como ser unos fármacos que llevan varias décadas en el mercado. La mayoría de ensayos clínicos con ISRS muestran una mejoría en sintomatología depresiva, con resultados dispares en el control metabólico. La falta de mejoría de los niveles de HbA1c en algunos estudios (40-42) puede explicarse por varios motivos, entre ellos un seguimiento corto, una falta de potencia estadística en los estudios más pequeños, o el hecho de incluir pacientes con un relativo buen control metabólico en algunos estudios.
Tratamiento psicológico.
De las diferentes intervenciones psicoterapéuticas aplicadas a los trastornos depresivos en población diabética, hay ensayos clínicos aleatorizados controlados que han evaluado tanto la terapia cognitiva-conductual como la terapia de apoyo. Los estudios controlados incluyen un grupo que no ha recibido ninguna intervención específica para la depresión (Habitualmente estos pacientes siguen la atención estándar), por lo que aportan información sobre el potencial beneficio de añadir psicoterapia estructurada (habitualmente un número limitado de sesiones de aplicación semanal) en la práctica habitual.

Terapias combinadas.

Otros estudios han evaluado programas terapéuticos multidisciplinares aplicados en atención primaria, que incluyen tanto la farmacoterapia como la intervención psicoeducativa o técnicas de resolución de problemas. Un estudio, el Pathway Study, ha sido realizado en población diabética con depresión, y otros estudios como el lmproving Mood Promoting Access to Collaborative Treatment (IMPACT) o el Prevention of Suicide in Primary Care Elderly: Collaborative Trial (PROSPECT), han evaluado una intervención dirigida a mejorar la depresión en una muestra grande de pacientes y han analizado posteriormente la submuestra de pacientes con diabetes.
Al Pathways Study a cada paciente del grupo de la intervención se le ofrecía la
posibilidad de elegir si querían recibir tratamiento farmacológico o una intervención de apoyo administrada por una enfermera dirigida a incrementar la actividad física y promover cambios en el pensamiento negativo. Aunque esta intervención resultó útil desde un punto de vista de la depresión, no se constató una mejoría en el control metabólico ni tampoco una mejoría en los hábitos de cuidado personal. De hecho, el grupo que recibir la intervención empeoró la adherencia a los hipoglucemiantes orales.
 
Debido a esta peor adherencia no es conocida, los autores de este estudio especular con la posibilidad de que un tratamiento intensificado tanto por la depresión como por la diabetes fuera excesivo por los pacientes. Otros estudios como el IMPACT o PROSPECT también han encontrado mejorías en la severidad de la depresión o incluso han conseguido una disminución de la mortalidad en el grupo de la intervención, sin encontrar mejorías en el control metabólico medido con niveles de HbA1c.

Manejo del paciente diabético con depresión.
¿Qué hacer si identificamos un paciente con sintomatología depresiva? La conducta terapéutica dependerá de muchos factores, especialmente de la gravedad del cuadro depresivo y la repercusión funcional. La psicoeducación, abordando tanto aspectos relacionados con la depresión como la diabetes, es útil para la gran mayoría de pacientes.
La educación diabética incrementa el conocimiento sobre la diabetes y potencia las habilidades para afrontar la enfermedad, resultando en una mayor sensación de control y una mejoría de la sintomatología depresiva. Siempre que exista sintomatología moderada-grave y una repercusión funcional conviene introducir tratamiento psicofarmacológico (habitualmente con tratamiento antidepresivo) y valorar remitir a un psiquiatra por control evolutivo. En algunos casos, como por ejemplo que el paciente verbalice ideas de muerte o de suicidio, la derivación a Psiquiatría debería ser urgente valorando la remisión a un servicio de urgencias psiquiátricas. En general, siempre que identificamos un posible caso de depresión, especialmente si esta depresión no está tratada, habría que asegurar un tratamiento y seguimiento dirigido a conseguir la mejoría clínica, dado que la no instauración de un tratamiento apropiado puede llevar a una cronificación de síntomas depresivos y un empeoramiento del pronóstico no sólo de la depresión, sino también de la diabetes.