Los
pacientes con diabetes muestran un riesgo aumentado de padecer depresión
respecto a la población general. En una meta-análisis clásica de 42 estudios con
un tamaño muestral combinada de 21.351 sujetos se concluyó que este riesgo era
el doble. La prevalencia de depresión en sujetos con diabetes depende de si la
evaluación de la sintomatología se realiza mediante escaleras psicométricas
auto-aplicadas o entrevistas diagnósticas. Las escalas auto-aplicadas obtienen
cifras más elevadas de depresión dado que evalúan síntomas depresivos de forma
más genérica y no permiten obtener un diagnóstico clínico (p.ej: depresión
mayor) como cuando se administra una entrevista diagnóstica. La prevalencia de depresión en población diabética
se establecido del 31% cuando los pacientes se evalúan con escalas
auto-aplicadas y del 11% cuando se obtiene un diagnóstico clínico de depresión
después de administrar una entrevista diagnóstica.
Tanto
los pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2 presentan una elevada prevalencia de depresión, del 21% y 27% respectivamente. Algunos estudios
sugieren que los pacientes con diabetes tipo 2 muestran un riesgo incrementado
de depresión respecto a pacientes con diabetes tipo 1. Las mujeres muestran
cifras más elevadas respecto a los hombres (28% vs 18%), como también sucede en
población general no diabética. Los estudios realizados en poblaciones clínicas
también han mostrado una mayor prevalencia de depresión en pacientes con diabetes respecto a estudios
comunitarios (32% vs 20%), que podría explicarse por una mayor gravedad o una
mayor duración de la enfermedad, variables que se han asociado depresión.
De
hecho, existen estudios que han constatado que los sujetos con una intolerancia
glucídica o diabetes no diagnosticada muestran un riesgo de depresión similar a
la población general, y por tanto menor al de los pacientes previamente diagnosticados de diabetes. Esto hace pensar que la
relación entre síntomas depresivos y diabetes suele aparecer con la
instauración de la enfermedad y / o complicaciones, y no es tan evidente en
fases tempranas o preclínicas.
Estudios
longitudinales sugieren que la relación entre diabetes y depresión es bidireccional: los pacientes con diabetes presentan un riesgo incrementado de
desarrollar depresión en la evolución de su enfermedad y viceversa, los
pacientes con depresión muestran también un riesgo aumentado de desarrollar
diabetes después del diagnóstico del trastorno depresivo. En un estudio
prospectivo que incluyó sujetos con glucosa normal en ayunas, glucemia basal
alterada en ayunas, diabetes tipo 2 no tratada y diabetes tipo 2 tratada, sólo
el grupo de diabetes tratada mostró un riesgo incrementado de depresión con
respecto a la población con glicemia normal.
La mayoría de estudios realizados en población clínica han encontrado una
relación entre un peor control metabólico, medido con la hemoglobina glicada, y
el diagnóstico de depresión. La depresión presenta un impacto negativo en el
control metabólico tanto en sujetos con diabetes tipo 1 como tipo 2. Aquellos
estudios que han definido los casos de depresión con entrevistas estructuradas
(reflejando un diagnóstico clínico de depresión) han observado una mayor
repercusión negativa en el control metabólico que no paso otros estudios que
han utilizado escalas auto-aplicadas (las cuales evalúan síntomas depresivos
subjetivos pero no un diagnóstico clínico de depresión).
Algunos
estudios sugieren que el impacto negativo de la depresión en el control
metabólico se observa en pacientes con edades inferiores a los 65 años. También
se ha mostrado un riesgo aumentado de hipoglucemias graves en sujetos con
diabetes que presentan depresión comórbida, aunque otros estudios lo relacionan
con ansiedad. Es lógico pensar que si un paciente presenta síntomas depresivos
es muy probable que pueda existir una peor adherencia al tratamiento, un menor
control del perfil glucémico, y más dificultades para seguir una dieta o
realizar ejercicio físico de forma regular.
De hecho, los estudios que han controlado estos factores, han evidenciado una menor adherencia al tratamiento en sujetos con diabetes y depresión. En un metaanálisis de 47 estudios (17 319 pacientes en total) (21), se concluyó que los pacientes con diabetes y depresión presentaban, en comparación con los sujetos sin depresión, una peor adherencia al tratamiento evidenciada por presentar menos visitas de seguimiento, menos controles de glucemia capilar, una menor complementación dietética, una peor adherencia al tratamiento farmacológico y realización de menos ejercicio físico.
De hecho, los estudios que han controlado estos factores, han evidenciado una menor adherencia al tratamiento en sujetos con diabetes y depresión. En un metaanálisis de 47 estudios (17 319 pacientes en total) (21), se concluyó que los pacientes con diabetes y depresión presentaban, en comparación con los sujetos sin depresión, una peor adherencia al tratamiento evidenciada por presentar menos visitas de seguimiento, menos controles de glucemia capilar, una menor complementación dietética, una peor adherencia al tratamiento farmacológico y realización de menos ejercicio físico.
Los
pacientes con diabetes y depresión presentan un mayor número de complicaciones micro
y macrovasculares, en comparación con los pacientes diabéticos sin depresión.
Algunos autores sugieren que existen diferencias de género en esta asociación,
y que los hombres con depresión serían los que mostrarían un riesgo aumentado
de complicaciones metabólicas. Un meta-análisis de 5374 sujetos evaluó la relación entre depresión y diversas complicaciones (retinopatía, nefropatía, neuropatía, disfunción sexual
y complicaciones macrovasculares) en pacientes con diabetes tipo 1 y 2,
demostrando una asociación significativa entre todas las complicaciones
diabéticas y la depresión. Tanto los sujetos con diabetes tipo 1 como tipo 2
mostraron un mayor número de complicaciones metabólicas.
El
tamaño del efecto de la relación entre depresión y cada complicación era
leve-moderada, siendo esta relación más clara para la disfunción sexual. Esto
se explica porque la disfunción sexual que puede sufrir un paciente con diabetes
y depresión puede responder a diferentes etiologías, que pueden coexistir: 1)
ser una complicación de la diabetes por afectación neuropática y / o vascular,
2) asociarse a la propia depresión, dado que la disminución de la libido y la
disfunción sexual son síntomas depresivos relativamente frecuentes, 3) también
puede explicarse por un efecto secundario del tratamiento antidepresivo en aquellos pacientes que estén
recibiendo tratamiento psicofarmacológico.
Resulta importante intentar cribar la presencia de depresión en los pacientes con diabetes, en parte porque la presencia de comorbilidad con sintomatología depresiva empeora claramente el pronóstico, pero especialmente porque casi la mitad de los pacientes con diabetes que presentan síntomas depresivos no se encuentran diagnosticados. Entre los factores asociados a una depresión no diagnosticada se han descrito en género femenino, la falta de apoyo social, una mayor inactividad física, o la comorbilidad con patología cardiovascular.
Resulta importante intentar cribar la presencia de depresión en los pacientes con diabetes, en parte porque la presencia de comorbilidad con sintomatología depresiva empeora claramente el pronóstico, pero especialmente porque casi la mitad de los pacientes con diabetes que presentan síntomas depresivos no se encuentran diagnosticados. Entre los factores asociados a una depresión no diagnosticada se han descrito en género femenino, la falta de apoyo social, una mayor inactividad física, o la comorbilidad con patología cardiovascular.
Esto
hace pensar que los pacientes con diabetes pueden beneficiarse de la detección de
síntomas depresivos y la instauración de un tratamiento adecuado dirigido a mejorar esta sintomatología depresiva. Aunque las guías
clínicas internacionales recomiendan el cribado de la depresión en pacientes
con diabetes, existen pocos estudios controlados que hayan evaluado el
potencial beneficio de realizar este cribado en población diabética.
En un estudio
reciente realizado en tres centros terciarios de Holanda, utilizaron la escala
de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos (CES-D) para hacer un
cribado de depresión a 730 pacientes con diabetes tipo 1 y 2. En un cribado
inicial, 233 (32%) los 730 pacientes puntuaron> 15 en la escala CES-D. Estos
sujetos son los que participaron en un ensayo clínico aleatorizado para ver si
un segundo cribado diagnóstico era útil: 1) unos pacientes completaron el
cribado con una entrevista diagnóstica estructurada para obtener el diagnóstico clínico de un trastorno depresivo o de
ansiedad (Grupo screening), y 2) otros pacientes siguieron atención estándar.
En los casos del primer grupo que se les diagnosticaba un trastorno depresivo o
un trastorno de ansiedad, enviaba una carta a los pacientes, a su médico
referente de atención primaria ya el especialista en diabetes.
En esta
carta se informaba del diagnóstico, y se incluían unas recomendaciones sobre
opciones terapéuticas dirigidas a la depresión y ansiedad. Los dos grupos de
pacientes (screening y atención estándar) se revaluar los 6 meses con
cuestionarios enviados por correo. No se detectaron diferencias a los 6 meses
entre ambos grupos en sintomatología depresiva, ni tampoco en niveles de HbA1c.
El porcentaje
de pacientes que refirieron haber recibido tratamiento por su depresión durante
el periodo de estudio tampoco difirió de forma significativa entre los dos
grupos (18% en el grupo de atención estándar vs 28% en el grupo de screening). En
cambio, otros estudios que han realizado un screening de depresión acompañado por
un programa terapéutico específico para la depresión sí han encontrado que es efectivo
desde un punto de vista clínico (más días sin depresión en los pacientes que recibir
la intervención) y coste-eficaz desde un punto de vista económico.
Así,
por ejemplo, aunque el coste del primer año de seguimiento era similar en ambos
grupos, en el grupo de la intervención se objetivó una reducción de unos 1400 $
por paciente en el segundo año de seguimiento del estudio. Por tanto, no sólo
resulta importante realizar un cribado correcto de la depresión, sino también
de combinar el resultado de este cribado con un tratamiento apropiado del
trastorno depresivo.