El NCC
MERP define el error como un incidente prevenible, que puede causar daño al
paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando
éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o
consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con las prácticas
profesionales, los productos, los procedimientos o con los sistemas, e incluyen
los fallos en prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación,
preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento
y utilización de los medicamentos.
En este error están contempladas las cinco fases en
de administración de medicamentos descritas el capítulo primero a cerca de la
seguridad del paciente
En el
estudio de Hertzel et al se determina que los errores de medicación son más
frecuentes en los niños que en los adultos y describe los
factores que pueden contribuir a los errores de medicación así:
1. La
necesidad de cálculo
2. La falta
de los niños de habilidades de comunicación para advertir a los médicos sobre la administración del medicamento
3. La
fisiología de los niños inmaduros para que puedan metabolizar los medicamentos
4. Las
reservas de los niños limitados para amortiguar los errores
5. Reacciones
de los niños a los medicamentos
Estos resultados fueron similares a los encontrados
en otros estudios.
La vigilancia y detección precoz de las
manifestaciones de un evento adverso producto de los medicamentos administrados
es esencial para evitar complicaciones fatales, sobre todo en el paciente
grave. De manera general es importante enfatizar que los eventos adversos de medicamentos son
perjudiciales y se producen con una frecuencia alarmante en los pacientes
críticamente enfermos.
Muchas vidas y mucho dinero de la asistencia
sanitaria se pierden cada año por errores en la administración de medicamentos,
en EE.UU., los errores de medicación se
estiman en daños al menos a 1,5 millones de pacientes al año, con alrededor de
400 000 eventos adversos evitables y en los
hospitales de Australia el 1% de todos los pacientes sufren un evento
adverso como consecuencia de un error de medicación.
Los errores siempre se producen en cualquier
sistema, pero es esencial identificar las causas y tratar de minimizar los
riesgos, además son costosos para los pacientes, sus familias, y para el
personal de salud. Los errores de medicación tienen importantes implicaciones
para la seguridad del paciente, y su identificación es un objetivo fundamental
en la mejora de los procesos de la práctica clínica, con el fin de prevenir los
eventos adversos.
De acuerdo con los estudios realizados los errores de medicación son una causa
significativa de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizado. Así se
crea una necesidad creciente de reducir la incidencia de esta situación y
entregar una atención segura y eficaz.
Es importante resaltar que los errores de
medicación solo son la manifestación de un sistema inseguro de atención en
salud, que presenta desconocimiento de los efectos de los medicamentos,
personal mal calificado para el desarrollo de actividades de cuidado, sistemas
de distribución de medicamentos ineficientes, falta de comunicación entre el
equipo multidisciplinario, carga laboral, extensas jornadas de trabajo, falta
de capacitación en el manejo de las herramientas tecnológicas de los servicios,
la calidad en la prescripción y aunado a este panorama el subregistro de
eventos adversos por causa punitiva, la falta de auditoría en las actividades
diarias; en conjunto ¿cómo podemos garantizar la seguridad del paciente?
Es preocupante ver como el error de medicación es cualquier evento
prevenible que puede causar o conducir a un uso inapropiado de la medicación o
el daño al paciente, y se olvida a menudo la premisa de no hacer daño y se
olvida, la prevención, la capacitación y la inversión en tecnología que a la
postre será garante de seguridad para la prestación del servicio de salud.
Los enfermeros como miembros de un equipo de salud
y responsables de la atención directa del paciente, son los llamados a reportar
los incidentes, y ayudar en la puesta en práctica de acciones mediadoras de
seguridad en la administración de medicamentos en la Unidad de Cuidados
Intensivos con el fin de hacer un aporte constructivo que influya de manera positiva en la recuperación
del paciente.
Los enfermeros de la Unidad de Cuidados Intensivos
deben conocer los medicamentos más usados, su presentación, posología y efectos
adversos.
En un estudio
realizado en Barcelona por Pasto et al se encontraron los siguientes
resultados: detectaron 16,94 errores por 100 pacientes-día y 0,98 por paciente:
16 % en prescripción, 27 % en transcripción/validación, 48 % en dispensación y
9 % en administración. El 84,47 % pertenecía a la categoría B (no se alcanzó al
paciente), y menos del 0,5 % causaron daño. Los medicamentos por paciente-día
fueron 5,5 y las unidades de medicamento, 11,21 de promedio, con gran
variabilidad entre centros; el ajuste a 10 unidades estandarizó el resultado.
En todas las fases, la omisión resultó el error más frecuente.
Este hallazgo es indicativo, de implementación de
sistemas de prevención, auditoria y planes de contingencia, aún más importante
enseñar al personal a reconocer y ser conscientes de cuáles son las fallas en
la ocurrencia de estos incidentes.