Administracion de insulina

Cuando nos referimos a las pautas de administración de insulina, hacemos referencia al tipo y número de inyecciones de insulina necesarios para cubrir las 24 horas del día. Las pautas que utilizan una o dos inyecciones de insulina intermedia con insulina rápida o sin llaman pautas de insulinoterapia convencional.
Las que usan insulina rápida antes de las comidas e intermedia o ultralenta para cubrir las necesidades de la noche (múltiples dosis), o bien una bomba de insulina, se denominan pautas de insulinoterapia intensiva. Han sido las más utilizadas hasta los años 80 y todavía se utilizan mucho en niños pequeños y diabéticos del tipo 2. Consisten en la administración de 1 o casi siempre 2 dosis de insulina retardada, antes del desayuno y cena, para conseguir una insulinemia al largo de las 24 horas del día, con suplemento o sin de insulina rápida o de análogo de insulina rápida para cubrir la hiperglucemia del desayuno y la cena.
Como hay mucha insulina a media mañana y después de cenar, es necesario hacer un almuerzo y un resopón para evitar hipoglucemias. A la hora de merendar la cantidad de insulina que queda es baja, de modo que si la merienda es importante habrá probablemente administrar un suplemento de insulina rápida o de análogo de insulina rápida justo antes si queremos que la glucemia de antes de cenar sea normal.
Con las pautas de insulina convencionales, el perfil de insulinemia que se consigue es muy diferente del de una persona no diabética, y en un porcentaje importante de pacientes no alcanza un buen control glucémico. Por este motivo, en las últimas décadas se han desarrollado unas pautas de insulinoterapia que intentan imitar la secreción fisiológica de la persona no diabética: las necesidades de insulina basales o de ayuno intentan cubrir con las insulinas retardadas o con una infusión subcutánea continua de insulina rápida con bomba, y las necesidades postprandiales o de después de las comidas, se cubren con insulina rápida o análogos de insulina rápida, o bien con cuencos de insulina rápida en el caso de las bombas de infusión.
Forman parte de las pautas de tratamiento intensivo de la diabetes y permiten conseguir y mantener niveles de control glucémico mucho más aceptables en una proporción importante de pacientes.
• Insulina intermedia (NPH) antes de cenar e insulina rápida antes del  desayuno, almuerzo y cena. Es la más utilizada, tanto en su forma clásica como con pequeñas modificaciones. Por ejemplo, si la cena es muy temprano y pasan muchas horas entre la cena y el desayuno (como es costumbre en los países anglosajones), la insulina retardada administra antes de acostarse, también, si pasan muchas horas entre la comida y la cena, habrá que administrar una pequeña dosis de NPH antes de comer.
• Insulina ultralenta antes de cenar (o de ir a dormir, según los horarios) e insulina rápida antes de las comidas.
• Análogos de insulina rápida antes de las comidas y 2 dosis de insulina ultralenta antes de desayuno y cena, o bien 3 dosis de NPH antes de las comidas.

En este tipo de pautas de insulinoterapia intensiva con múltiples dosis subcutáneas, para adecuarse al perfil de insulina, en principio la dieta debe constar de desayuno, almuerzo y cena, y de suplemento de insulina antes de ir a dormir.
En cambio, el segundo desayuno y la merienda deben desaparecer en la mayoría de casos, ser escasos o bien deberán ir acompañados de una dosis adicional de insulina, si no se quiere que luego suba la glucemia.
Cuando se diagnostica la diabetes, habitualmente las cifras de glucemia son muy elevadas y las necesidades de insulina también lo son. Muy a menudo, sin embargo, en los días siguientes de haber comenzado el tratamiento con insulina y normalizarse las cifras de glucemia, se produce una recuperación transitoria del páncreas; nuevamente el páncreas recupera la capacidad de producir insulina, por lo que la cantidad de insulina que hemos de administrar es menor, o incluso a veces debe retirar por completo durante un tiempo y las glucemias se mantienen más fácilmente en los límites de la normalidad.

Esta situación se denomina "luna de miel" o período de remisión de la diabetes, pero hay que recordar que siempre es transitorio y que después de un tiempo el páncreas dejará de producir insulina definitivamente. Además, es importante que durante este tiempo se siga teniendo en cuenta todos los demás componentes del tratamiento de la diabetes: seguir los horarios y la alimentación, vigilar los niveles glucémicos y aumentar las dosis de insulina en seguida que las glucemias suban, ya que cuanto mejor sean las glucemias, el período de remisión acostumbrará a ser más largo.
Después de este período, las necesidades de insulina varían según la persona, el peso, la actividad física y la cantidad de hidratos de carbono que se ingieran, pero en general oscilan alrededor de 0,7 unidades de insulina por kg de peso y por día.
Hay que recordar que durante la época de crecimiento el niño va aumentando de peso continuamente, y por tanto, tendremos que ir aumentando también las dosis de insulina para adecuarlas a sus necesidades. Durante la pubertad hay un momento de mayor crecimiento durante el cual las necesidades de insulina aumentan, por lo que es habitual tener de aumentar las dosis de insulina hasta 1 a 1,5 unidades por kg de peso y día si no se quiere que las glucemias sean inapropiadamente altas.
Una vez terminada la pubertad y finalizada la etapa de crecimiento, las necesidades de insulina bajan nuevamente, ya la etapa adulta vuelven a situarse habitualmente alrededor de 0,7 unidades por kg y día.
El tratamiento de la diabetes es un proceso dinámico en el que no hay dosis fijas al largo del tiempo ni iguales de una persona a otra. Además, hay integrar los diferentes componentes: dosis de insulina, distribución de los hidratos de carbono, horarios, zona de inyección y tiempo entre inyección e ingesta más adecuados.
El paciente debe conocer cuáles son los niveles de glucemia que quiere alcanzar y observar el patrón de glucemias que presenta con el tratamiento que tiene establecido. Si no se consiguen los objetivos, hay que aplicar unas modificaciones del tratamiento, siguiendo unas normas concretas. Hay

Hay 2 tipos de modificaciones: las de la pauta de base y las modificaciones puntuales. Las modificaciones de la pauta de base tienen por objetivo determinar las dosis de insulina adecuadas, además de los otros componentes del tratamiento, en condiciones normales. Por ejemplo, si la glucemia de la mañana es correcta y la alimentación y la actividad física deben ser las habituales de cada día, conviene fijar qué dosis debe administrarse al mañana para que la glucemia siga siendo correcta después de desayunar y antes de comer.
Si bien inicialmente debe intervenir el equipo asistencial (médico / educador) en estas modificaciones, progresivamente el diabético debe ir aumentando sus conocimientos y ser capaz de realizarlas por sí mismo, y evitar así que se prolongue demasiados días la alteración del patrón de glucemias. Para hacer estas modificaciones es aconsejable seguir unas normas
generales:
• Las modificaciones deben basarse en unos objetivos de glucemia concretos para cada paciente.
• Los cambios de las dosis de insulina deben hacerse si:
- Las alteraciones no son debidas a cambios puntuales en la alimentación, la actividad física o los horarios.
- Las alteraciones (hiperglucemia o hipoglucemia-glucemias bajas-) se repiten 2 o más días.
• No deben tenerse en cuenta las glucemias posteriores a una hipoglucemia, pero sí la hipoglucemia.
• Se debe modificar sólo un parámetro (insulina, alimentación, tiempo entre inyecciones e ingesta o zona de inyección) y esperar 2 o 3 días para valorar los efectos del cambio.
• Comprobar los efectos de la modificación mirando las glucemias afectadas por este cambio. Por ejemplo, si se modifica la dosis de antes del desayuno, hay que mirar como mínimo la glucemia de antes de comer.
• Se debe seguir un orden de modificación:
- Hay que evitar las hipoglucemias.
- Es necesario modificar las dosis de insulina (10%).
- Si no puede modificarse la dosis de insulina siguiendo las normas del médico, pueden modificarse el tiempo entre inyección y ingesta (aumentar o disminuir), la distribución los hidratos de carbono de las comidas, la zona de inyección de la insulina (utilizar una zona de absorción más rápida o más lenta según el caso) o los horarios de las comidas.