La tuberculosis acompaña la especie humana desde hace miles de años y sigue
siendo en el inicio del siglo XXI una de las enfermedades infecciosas con mayor
incidencia y mortalidad del mundo (OMS, 2011). Durante la larga etapa
preantibiòtica, el 50% de los enfermos morían y el 25% se curaban con secuelas.
En gran medida, su persistencia es debida a la capacidad de adaptación que
tiene la bacteria que causa la enfermedad, Mycobacterium tuberculosis. Esta
capacidad de adaptación se evidencia en diferentes aspectos vinculados a la
estructura lipídica de su pared y su metabolismo lento que, contrariamente a lo que podría parecer, le proporciona ventajas, como la resistencia a condiciones ambientales
adversas, la resistencia a la inmunidad local y sistémica, la lenta respuesta a
los antibióticos y la capacidad de permanecer latente durante años. En la
práctica se traduce en tres de las barreras más importantes que se encuentran los
programas de control y erradicación de la enfermedad: primero, las personas infectadas, que mantienen de manera latente un pequeño número de bacterias y
pueden desarrollar la enfermedad en cualquier momento de la
su vida. Por lo tanto, mientras haya infectados habrá enfermos. Segundo, la larga duración del tratamiento favorece que se incumpla, sobre todo tras las primeras semanas, cuando ya han desaparecido los síntomas, lo que dificulta
la curación total.
su vida. Por lo tanto, mientras haya infectados habrá enfermos. Segundo, la larga duración del tratamiento favorece que se incumpla, sobre todo tras las primeras semanas, cuando ya han desaparecido los síntomas, lo que dificulta
la curación total.
Las resistencias de M. tuberculosis a los fármacos es de origen cromosómico
y no se han encontrado resistencias relacionadas con plásmidos u otros
mecanismos conocidos. actualmente se acepta que pueden surgir mutantes
resistentes de manera espontánea, sin haberse expuesto previamente al tratamiento, lo que
explicaría casos de resistencia inicial sin que se conozcan antecedentes de
resistencia en sus contactos.
Además, los mutantes resistentes pueden ser seleccionados para tratamiento
inadecuado, y pueden causar resistencia a otros fármacos y aumentar el grado de
resistencia al fármaco inicial.
En estudios llevados a cabo en los años sesenta, Canetti y Grosset (1961) establecieron que la frecuencia de las mutaciones espontáneas no era la misma para los diferentes fármacos. Determinaron que los mutantes resistentes aparecían en uno de cada 105 a 107 bacterias para la isoniazida, el etambutol y la estreptomicina, uno de cada 107 – 109 para la rifampicina y uno de cada 102 a 104 para la pirazinamida. La frecuencia de aparición de mutantes resistentes a más de un fármaco será igual a la suma de las frecuencias individuales. También se estableció el número de bacterias presentes en los diferentes tipos de lesiones, desde de 103 a 105 en infiltrados de poca extensión hasta a 108-109 en lesiones cavitadas, y quedó patente que el tratamiento con un solo fármaco es insuficiente y en una alta proporción de casos desembocaría en resistencia. La utilización de tres o cuatro fármacos de manera simultánea hace imposible la aparición de mutantes resistentes a todos.
En 1979 Mitchison definió las diferentes poblaciones Bacilli. ars presentes
en las lesiones. Habría una primera población metabólicamente activa,
extracelull. ar, que crece en pH neutro y con tensión de oxígeno elevada, que
correspondería a la mayor parte de las bacterias (108-109).
La isoniazida sería el fármaco más activo para esta población. Una segunda
población estaría formada por 103 a 105 bacterias intracell. Celulares que
crecen a pH ácido. La pirazinamida sería el fármaco más eficaz. Una tercera
población sería la formada por bacterias poco activos, que se multiplican esporádicamente
y que estarían en el interior de lesiones de caseum. Quedaría una última
población, muy poco numerosa, no activa y latente durante largos períodos y, por tanto, no susceptible a los fármacos (Mitchison, 1979). Salvo la primera
población, las otros estarían implicadas en las recidivas, en las
reactivaciones endógenas y en la explicación de por qué el tratamiento debe ser
tan largo.
Este esquema de poblaciones Bacilli. ars no explica totalmente aspectos relacionados con la latencia y con la reactivación ni la buena respuesta que tiene en general el tratamiento profiláctico de la infección. Sin embargo, sigue siendo válido.
Este esquema de poblaciones Bacilli. ars no explica totalmente aspectos relacionados con la latencia y con la reactivación ni la buena respuesta que tiene en general el tratamiento profiláctico de la infección. Sin embargo, sigue siendo válido.
No todos los fármacos actúan igual en cuanto a las lesiones. Lo que
interesa es que haya acción bactericida para disminuir de manera importante el número de bacterias y acción esterilizante para eliminar las bacterias poco
activos. la isoniazida sería el fármaco más bactericida, mientras que la
rifampicina y la pirazinamida serían los más esterilizantes. El resto de los
fármacos, salvo los aminoglucósidos, tendrían actividad bacteriostática