El
primer bypass gástrico se realiza en 1967 Ito y Masson (117). Será en 1993
cuando se realiza el primer bypass vía laparoscópica (129). Según datos
presentados en el 9th world congress of IFSO celebrado en septiembre de 2004 en
Tokio, Japón, el 50% de los procedimientos de cirugía bariátrica realizados a
nivel mundial durante 2003 fueron BPG.
Se
considera que la pérdida de peso obtenida con esta técnica quirúrgica es secundaria a la combinación de diferentes mecanismos entre los que se incluyen
un efecto anorexigeno, una disminución de la capacidad del estómago junto con
una restricción del vaciamiento del reservorio, una aparición precoz de la
sensación de saciedad al iniciar la ingesta, aparición de un síndrome de
dumping con la ingesta de alimentos hiperosomolars y una malabsorción selectiva
de las grasas.
Actualmente
existen muchas variaciones de esta técnica, una de ellas radica en la longitud
del asa ieiunal de la Y de Roux que se realizará: generalmente en los pacientes
con IMC> 50 kg/m2 se realiza una tasa de 200 cms (asa larga) mientras que en
aquellos pacientes con IMC <50 kg/m2 se realizará una asa corta (100 cms).
En
cuanto a las complicaciones, se acepta una mortalidad inferior al 1% y una morbilidad inferior al 15% en las mejores series:
a.-dehiscencia
de sutura: es una complicación grave con una incidencia que oscila entre el 0,5 y el 2% en las diferentes series publicadas (44, 81,
130-131). Es una complicación grave que incrementa la estancia en unidad de
cuidados intentsives, la estancia hospitalaria y la mortalidad (132-133). La
más frecuente es la dehiscencia de la sutura reservorio-ieiunal.
b.-dilatación
aguda del estómago excluido: complicación grave relacionada con
el osbtrucció del asa aferente de la Y de Roux o bien con un íleo.
el osbtrucció del asa aferente de la Y de Roux o bien con un íleo.
Algunos
equipos realizan gastrostomía de manera rutinaria para poder controlado este problema.
c.-infección
de herida: puede tener una incidencia del 30%.
d.-trombosis
venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP): el paciente obeso suele presentar dificultad de retorno venoso en las dos
extremidades inferiores siendo muy frecuente la presencia de varices y de
episodios repetidos de tromboflebitis que facilitará la aparición de trombosis
venosa profunda en las situaciones de encamamiento como puede ser el periodo
postoperatorio de la cirugía bariátrica, si bien los factores de riesgo previamente comentados, la incidencia de trombosis venosa
profunda durante el periodo perioperatorio de la cirugía bariátrica es baja;
estudios prospectivos han demostrado una incidencia de trombosis venosa
profunda que va del 0% al 2,4% mientras que la incidencia de tromboembolismo
pulmonar oscil.la entre el 0% y el 1,2% (132, 134 - 138) y algunos autores consideran esta complicación como la primera causa de
mortalidad durante el periodo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía
bariátrica (135-141) en la vez que supone un factor de riesgo de muerte
independiente después de la cirugía bariátrica (132), en una revisión de 3464
cirugías bariàtriques, el embolismo pulmonar fue responsable del 50% de las
muertes registradas (130).
Actualmente
se recomienda tomar medidas que pueden incluir el vendaje elástico compresivo
intermitente de las dos extremidades inferiores durante las primeras 24 horas
del postoperatorio junto con heparinas de bajo peso molecular a dosis altas
(141), en este sentido hay que decir que no
existen estudios referentes a la dosis de heparina de bajo peso molecular que es necesario administrar a los pacientes con obesidad mórbida y se ha demostrado que no existen diferencias en los resultados con la administración de dosis de 5700 UI o 9500 UI de nadroparina (142).
existen estudios referentes a la dosis de heparina de bajo peso molecular que es necesario administrar a los pacientes con obesidad mórbida y se ha demostrado que no existen diferencias en los resultados con la administración de dosis de 5700 UI o 9500 UI de nadroparina (142).
Se
aconseja también la deambulación precoz, terreno en el que podría jugar un papel importante el abordaje laparoscópico. Fracaso de la pérdida de
peso: es la complicación que evalúa el fracaso o éxito de la técnica quirúrgica aplicada; generalmente, se considera fracaso en la pérdida de peso
cuando se pierde menos del 50% del peso que el paciente debería perder o bien
cuando una vez lograda la pérdida de peso ésta no se puede mantener por encima
del 50% de lo estipulado.
Hay
varios motivos por los que puede tener lugar un fracaso de la técnica:
a.-construcción
de un reservorio gástrico mayor de 30cc.
b.-realización
de una boca anastomótica grande, mayor 14 mm.
c.-dilatación
del reservorio con el paso del tiempo, aumentando su capacidad.
d.-un
2% de los pacientes operados mediante cualquier técnica no perderá prácticamente nada de peso. Se cree que esto se debe a trastornos del
metabolismo y a factores intrínsecos de cada paciente. Según las series, el
índice de fracaso con la pérdida de peso con un seguimiento mínimo de 5 años es
muy varible y se encuentra entre un 5-40%.
Algunas
series, como la de fobia, reportan resultados sorprendentemente excelentes con
un índice de fracaso del 2,3% únicamente. Gracias a los buenos resultados obtenidos en la pérdida de peso y en el
mantenimiento del peso perdido, actualmente el BPG ha desplazado al AGA como
técnica de elección en la cirugía bariátrica.
Sin
embargo, hay que tener presente que se trata de una técnica agresiva que puede
presentar importantes complicaciones tanto el postopertori inmediato como de forma
tardía. Según American Society of bariátrica Surgeons "actualmente es la técnica
que consigue mejor relación entre resultados y complicaciones ".
Tomado
de Influencia del grado de obesidad y de la comorbilidad respiratoria en los
resultados perioperatorio de la cirugía bariátrica…. Autor Carles
Martí i Valeri