La
placenta es un órgano complejo. A través de ella el feto recibe todos los
nutrimentos y gases respiratorios y, también, excreta los productos finales de
su metabolismo. Es, además, un órgano con capacidad metabólica per se y de
producción hormonal.
La
placenta humana es de tipo homocorial, esto quiere decir que las vellosidades
coriales, en el interior de las cuales se encuentran los capilares fetales,
están en contacto directo con la sangre materna, la cual queda separada de la
sangre fetal por el epitelio coriónica y el epitelio capilar fetal. Estos dos epitelios forman la barrera placentaria.
La
placenta se comporta como una membrana celular lipoproteica, a través de la
cual el paso de diferentes moléculas se efectúa por diferentes mecanismos. El
O2 y el CO2 la atraviesan con facilidad por difusión pasiva, es decir, el flujo
de intercambio viene determinado por el gradiente de presiones parciales de ambos gases entre la sangre materna y la sangre fetal. El agua, electrolitos, la mayoría de nutrientes, productos de metabolismo y
casi todos los fármacos (Pm <350 daltons) atraviesan la barrera placentaria
por difusión pasiva, es decir por el gradiente de concentración a cada lado de
la barrera.
Algunas
sustancias, como la glucosa, atraviesan la placenta por difusión facilitada
mediante un transportador sin coste energético y otras, como las vitaminas hidrosolubles o aminoácidos lo hacen por transporte activo con
consumo de energía.
La
velocidad a la que una sustancia atraviesa la barrera placentaria se puede
determinar por la ley de Fick: la velocidad de difusión de una sustancia a
través de una membrana cualquiera es directamente proporcional a la diferencia
de concentración de dicha sustancia en cada lado de la membrana y la superficie total de intercambio, y es inversamente proporcional
al espesor de la membrana.
Este
coeficiente se multiplica por una constante determinada por las características
fisicoquímicas de cada sustancia.
La
placenta humana, en una gestación a término, tiene una superficie vellositaria
de 14m2 con una superficie real de intercambio de 1.8 m2. En una gestación
normal, si el área de difusión y el grosor de la membrana (3.5μ) se mantienen
constantes, la velocidad de difusión depende sobre todo del gradiente de concentración y de las propiedades del fármaco (K).Cuanto más liposoluble sea el fármaco (opiáceos, hipnóticos ev y inhalatorios),
menor peso molecular, menor grado de ionización y baja unión a proteínas, mayor
será la velocidad de difusión.
Casi
todos los fármacos utilizados en anestesia pasarán la placenta, excepto los
relajantes musculares que por estar altamente ionizados y tener un relativo
alto peso molecular, no pueden atravesar o lo hacen en escasa cantidad.
El
flujo sanguíneo uterino se incrementa progresivamente durante la gestación
llegando a suponer un 10% del gasto cardíaco (700ml/min) de los cuales el 80%
ocurre en los espacios intervellosos y el otro 20% irriga el miometrio.
El
flujo sanguíneo uterino (FSU) está determinado por el coeficiente formado por
la diferencia de presiones entra la arteria y la vena uterina y las
resistencias vasculares.
Las
arterias espirales son arterias terminales a través de las cuales llega la
sangre materna los espacios intervellosos. En estas arterias, las fibras
musculares están sustituidas por citotrofoblasto y fibrina, lo que determina
que estén siempre con la máxima dilatación con la intención de poder acoger la
gran cantidad de sangre que llega. No tienen capacidad de autorregulación y no
pueden, por tanto, mantener la presión de perfusión cuando el flujo sanguíneo disminuye,
pero se mantiene la sensibilidad las agentes adrenérgicos α.
Así
pues, la presión de perfusión en las arterias espirales depende directamente de
la presión arterial y cualquier motivo que genere hipotensión o aumente las
resistencias vasculares, disminuirá el flujo sanguíneo a nivel de las vellosidades y comprometerá el bienestar fetal.
Tomada
de Maite Ezpeleta Valls. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO. ANESTESIA EN LA GESTANTE PARA CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA